藥物警戒
Pharmacovigilance
藥物警戒
藥物警戒：發現、評價、理解和預防不良反應（作用）或其他任何可能與藥物有關的科學研究和活動。
不良反應：是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。
不良反應/不良事件報告表
患者信息
患者姓名
患者性別
男
女
患者年齡
體重
原患疾病
就診醫院
就診科室
用藥信息
懷疑藥品名稱
生產企業名稱
國藥準字
生產批號
用法用量
治療疾病
用藥起止時間
并用藥品名稱
并用藥品生產企業名稱
并用藥品生產批號
過程描述
不良反應
不良反應發生時間
嚴重性
是
否
不良反應過程描述
停藥或減量后反應消失或減輕
是
否
結果
治愈
好轉
未好轉
有后遺癥
死亡
不詳
報告者姓名
報告者聯系方式
報告者地址
是否同意隨訪
是
否
提交
備注：
1、懷疑藥品是報告人認為引起不良發應的藥品；并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
2、不良反應過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現何種不良反應（相關癥狀、體征和相關檢查），何時采取措施，何時不良反應治愈或好轉（相關癥狀，體征和相關檢查）。
3、醫療機構、患者如在使用杭州沐源生物醫藥科技有限公司產品發生疑似不良反應， 均可在此進行報告，也可通過以下方式與我們聯系。 電話：057188683032，郵箱：pv@muyuanpharm.cn
4、本藥物警戒模板僅適用于中國大陸地區，中國大陸以外的國家或地區按本國或本地的法規政策執行。
